国民健康保険高額療養費支給申請書. 療養を受けた方が死亡してい る場合は、すべて相続人様で の記入となります。 世帯主様の口座を記入して ください。 療養を受けた方が死亡して いる場合は、相続人様の口 座を記入してください。 診療月 保険証の番号 療養を受けた方の、 受診された. 国民健康保険高額療養費支給申請書 ( 年 月診療分) ① 被保険者証の 記号・番号 滋 米 ② 個人番号 （マイナンバー） ③ 療養を受けた被保険者の 氏名および生年月日 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 ④ 傷病名 ⑤ 傷 病原因 1.
山都町国民健康保険高額療養費特別支給金支給規則 from www.town.kumamoto-yamato.lg.jp国民健康保険高額療養費支給申請書 ( 年 月診療分) ① 被保険者証の 記号・番号 滋 米 ② 個人番号 （マイナンバー） ③ 療養を受けた被保険者の 氏名および生年月日 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 ④ 傷病名 ⑤ 傷 病原因 1. 療養を受けた方が死亡してい る場合は、すべて相続人様で の記入となります。 世帯主様の口座を記入して ください。 療養を受けた方が死亡して いる場合は、相続人様の口 座を記入してください。 診療月 保険証の番号 療養を受けた方の、 受診された. 栃木県医師国民健康保険組合理事長 殿 組 合 員 個人番号 療 養 に 要 し た 費 用 額 令和 年 月 日 上 記 の と お り 療 養 に 要 し た 費 用 に 関 す る 別 紙 証 拠 書 類 を 添 て 申 請 し ま す。 title:
療養を受けた方が死亡してい る場合は、すべて相続人様で の記入となります。 世帯主様の口座を記入して ください。 療養を受けた方が死亡して いる場合は、相続人様の口 座を記入してください。 診療月 保険証の番号 療養を受けた方の、 受診された.
国民健康保険高額療養費支給申請書 ( 年 月診療分) ① 被保険者証の 記号・番号 滋 米 ② 個人番号 （マイナンバー） ③ 療養を受けた被保険者の 氏名および生年月日 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 ④ 傷病名 ⑤ 傷 病原因 1. 栃木県医師国民健康保険組合理事長 殿 組 合 員 個人番号 療 養 に 要 し た 費 用 額 令和 年 月 日 上 記 の と お り 療 養 に 要 し た 費 用 に 関 す る 別 紙 証 拠 書 類 を 添 て 申 請 し ま す。 title: 国民健康保険高額療養費支給申請書 概要説明 国民健康保険法第57条の2に基づく 添付書類 申請に必要なもの 保険医療機関に支払った診療月ごとの領収証、印鑑、被保険者証、世帯主・受診者の番号通知カードまたは個人番号カード、世帯主の金融機関の通帳 受付場所 国保年金課 手数料.
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