国民 健康 保険 高額 療養 費 申請 書
国民 健康 保険 高額 療養 費 申請 書. 同月 日まで 同月 日まで 申請月の初日から末日まで 申請月の初日から末日まで 1 原爆一般疾病医療 1 原爆一般疾病医療 2 厚労省令で定める医療 2 厚労省令で定める医療. 福 島 花 子 五老内クリニック 五老薬局.
国民健康保険高額療養費支給申請書 （平成 ・ 令和 年 月診療分）. 年 月 日 平成 令和 平成 令和 平成 年 月 日. 同月 日まで 同月 日まで 申請月の初日から末日まで 申請月の初日から末日まで 1 原爆一般疾病医療 1 原爆一般疾病医療 2 厚労省令で定める医療 2 厚労省令で定める医療.
年 月 日 平成 令和 平成 令和 平成 年 月 日.
同月 日まで 同月 日まで 申請月の初日から末日まで 申請月の初日から末日まで 1 原爆一般疾病医療 1 原爆一般疾病医療 2 厚労省令で定める医療 2 厚労省令で定める医療. 福 島 花 子 五老内クリニック 五老薬局. 申請者 大字 方 (世帯主) 住 所 町 丁目 番 号.
国民健康保険高額療養費支給申請書 （平成 ・ 令和 年 月診療分）.
国民健康保険高額療養費支給申請書 概要説明 国民健康保険法第57条の2に基づく 添付書類 申請に必要なもの 保険医療機関に支払った診療月ごとの領収証、印鑑、被保険者証、世帯主・受診者の番号通知カードまたは個人番号カード、世帯主の金融機関の通帳
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